Endometrioza
Endometrioza to jedna z najczęstszych chorób u ludzi. Choruje na nią 10% kobiet. Mimo powszechności wciąż budzi kontrowersje i spory. Endometrioza to tkanka nieco przypominająca prawidłowe endometrium, znajdująca się poza macicą. Najbardziej powszechnym objawem endometriozy są bóle w miednicy mniejszej. Mogą mieć one różny charakter. Obecnie nie ma badania nieinwazyjnego, które na 100% ocenia obecność endometriozy.
U niektórych kobiet endometrioza przebiega jako rozsiane schorzenie powierzchowne, a u niektórych jest to rozlana choroba inwazyjna. Na każdym etapie choroby mogą lecz nie muszą występować objawy. Lokalne zaawansowanie choroby jest warunkiem jej potencjalnej wyleczalności poprzez leczenie operacyjne.
Endometrioza bezobjawowa jest wykrywana przy innych operacjach. Niektóre z pacjentek po usunięciu stwierdzają, że jednak odczuwały bóle endometrialne.
PATOGENEZA
1. Budowa histologiczna endometriozy nie jest całkowicie taka sama jak endometrium i różni się podstawowymi cechami. Nie można jej więc traktować jako autoprzeszczepu.
2. Najczęstszym miejscem występowania endometriozy jest schyłek odbytniczo-maciczny. Nie pojawia się ona w odległych lokalizacjach, poza jamą otrzewną.
3. Rozwija się miejscowo. Może dojść do miejscowej inwazji.
4. Zmiany endometrialne o podobnej budowie mogą występować w miednicy mniejszej, na przeponie i jelitach w rozkładzie nieprzypadkowym.
5. Leczenie jest trudniejsze u nastolatek i kobiet, u których choroba rozprzestrzeniła się na większej powierzchni. Odsetek wyleczeń po usunięciu wynosi więcej niż 50%.
6. Nawroty po leczeniu chirurgicznym są powierzchowne.
7. Endometrioza bardzo rzadko jest powiązana z zaburzeniami przewodów Mullera.
8. Endometrioza płucna występuje bardzo rzadko.
9. Endometrioza limfatyczna występuje niezwykle rzadko.
Jako podstawową przyczynę powstawania endometriozy określa się metaplazję embriopochodnej mezenchymy i nabłonka a także pozostałości embriopochodnych. Jeśli wszystkie embriopochodne pasma tkankowe ulegną zamianie w endometriozę, do czego zazwyczaj dochodzi między 20 a 30 rokiem życia, to ich usunięcie może wyleczyć chorobę.
OBJAWY
1. Bolesne krwawienia miesiączkowe.
Często bywa pierwszym objawem endometriozy.
2. Dolegliwości bólowe okolic miednicy mniejszej (nie związane z okresem).
Jest to ból opisywany jako kłujący, piekący, podobny do cięcia nożem. Często kobiety przy opisie zaciskają pięść, jakby trzymały niewidzialny nóż i kierują go w stronę miednicy. Bóle mogą się zaczynać już w czasie owulacji.
3. Dyspareunia, dyschezia.
Najczęściej obecność endometriozy stwierdza się w schyłku odbytniczo- macicznym, więzadłach maciczno- krzyżowych, przyśrodkowej części więzadeł szerokich macicy. Bólami podczas współżycia objawiać się mogą: endometrioza schyłka odbytniczo- macicznego czy więzadeł maciczno- krzyżowych. Cykliczne krwawienia z odbytnicy spotkać można niezwykle rzadko.
4. Ból w bocznej części miednicy mniejszej.
Przewlekłe dolegliwości bólowe mogą być powodowane przez torbiele endometrialne na jajnikach. Wtedy również odczuwa się pełność. Wyciek płynu z torbieli może powodować nasilone, kilkudniowe boleści. Zrosty okołojajnikowe spowodowane endometriozą wpływają na ból bocznej części miednicy mniejszej.
5. Dolegliwości bólowe dolnej okolicy krzyżowej.
Mogą być wywołane endometriozą więzadła maciczno- krzyżowego.
6. Ból pęcherza moczowego, ból podczas oddawania moczu, częste oddawanie moczu.
7. Nieregularne krwawienie z dróg rodnych.
8. Podniedrożność jelit.
Pojawiają się niemal wyłącznie w guzowatej postaci choroby. Prawie nigdy nie zachodzi całkowite zamknięcie jelita grubego.
9. Zespół jelita drażliwego.
10. Okołomiesiączkowe dolegliwości bólowe klatki piersiowej i barku.
Występują w czasie krwawienia i tuż po nim. Są dość powszechne. Zdarza się, że pacjentka musi spać na siedząco aby zmniejszyć dolegliwości bólowe.
11. Ból ściany jamy brzusznej.
12. Ból zlokalizowany poza miednicą mniejszą.
Występuje np. w tylnej części uda, stawu kolanowego, lewej strony szyi, mózgu, wątroby, pęcherza, gruczołu krokowego.
13. Niepłodność.
Możliwość zapłodnienia jest ograniczona jednak nie niemożliwa.
ROZPOZNANIE
Badanie miednicy mniejszej.
- badanie oburęczne, powinno się skupiać na: macicy, lewym i prawym więzadle maciczno- krzyżowym, schyłu odbytniczo-macicznym,
- podczas badania określa się wielkość endometriozy, kształt, położenie czy spoistość,
- badający powinien delikatnie ścisnąć macicę między palcami aby określić stopień napięcia macicy,
- następuje badanie jajników- nie jest ono łatwe gdyż trudno jest je wyczuć, chyba że są powiększone,
- najważniejsza część badania: schyłek odbytniczo- maciczny oraz więzadła maciczno- krzyżowe; należą do najważniejszych ponieważ są najczęściej objęte zmianami chorobowymi; badanie powinno się odbywać tylko za pomocą wewnętrznych palców; jeśli pacjentka jest zdrowa to badanie nie powinno powodować dolegliwości bólowych.
Badania diagnostyczne.
Powoli jest wprowadzana do badań ocena objętościowa, trójwymiarowa. Badania ultrasonograficzne, rezonans magnetyczny, mogą być pomocne przy pacjentkach otyłych. Rezonans i ultrasonografia przezodbytnicza może sugerować zaawansowany przypadek zamknięcia zachyłka odbytniczo - macicznego.
W endometriozie stężenie CA125 może być podwyższone lub prawidłowe.
Rozpoznanie operacyjne.
Jest to najlepsze narzędzie określania endometriozy i jest przeprowadzane poprzez laparoskopię.
LECZENIE
FARMAKOTERAPIA
Jedynym wskazaniem do leczenia farmakologicznego endometriozy są dolegliwości bólowej pacjentki. Farmakoteriapia jest przeciwwskazana u kobiet, które cierpią na niepłodność powiązaną z endometriozą.
Farmakoterapia obniża możliwość zajścia w ciąże, ale nie wpływa na bezpłodność. Powoduje osłabienie dolegliwości bólowych.
-Stan pseudociąży.
Wnioskuje się, że ciąża zapobiega powstawaniu choroby i może przyczynić się do wyleczenia. Zauważono również leczniczy wpływ tabletek antykoncepcyjnych, mimo niewielkiej wartości hormonów w nich zawartych. Stosuje się również MPA 30mg przez 30 dni aby znacznie zmniejszyć dolegliwości bólowe.
-Stan pseudmenopauzy.
Menopauza osłabia objawy endometriozy przy obniżeniu stężenia estrogenów. Dlatego też wprowadzono leczenie, które obniża stężenie estrogenów lub wstrzymuje ich powstawanie. Najczęściej stosuje się antagonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny. Takie leczenie oczywiście nie likwiduje endometriozy. Jest również kosztowne i wiąże się z objawami ubocznymi.
OPERACYJNE USUWANIE ZMIAN
Niektóre zmiany można usunąć szybko poprzez: termiczną ablację, koagulację monopolarną czy bipolarną, koagulację w otoczeniu argonu, endokoagulację, destrukcję za pomoca skalpela. Wpływ na ich skuteczność ma głębokość uszkadzania, jaką ma każda z nich.
Wyłuszczanie operacyjne
Może pozwolić na całkowite wyleczenie zmian powierzchniowych i głębokich. Jest to jedyny sposób, który rzeczywiście leczy tą chorobę. Może być przeprowadzane laparaskopowo, ale stosuje się również laparotomię w cięższych przypadkach. Wyłuszczenia dokonuje się za pomocą nożyczek, laserów CO2, elektrochorurgii, laserów neodymowych czy noża harmonicznego.
Wyłuszczanie jest również najlepszą metodą na wyniszczenie torbieli endometrialnych na jajnikach.
Leczenie operacyjne jednak nie zmniejsza dolegliwości bólowych związanych z endometriozą.
