Pierwotny brak miesiączki

 

Pierwotnym brakiem miesiączki nazywany jest jej brak w wieku 15 lat lub 4- 5 lat od rozpoczęcia rozwijania się piersi. Związane jest z tym również opóźnione pokwitanie, czyli brak rozwoju gruczołów piersiowych w wieku 13 lat. W takim przypadku należy zapoczątkować badanie przyczyn takiego stanu rzeczy.

 

Początkowo pacjentka powinna być zdiagnozowana pod kontem chorób przewlekłych, niedożywienia, zaburzeń endokrynologicznych (np. niedobór hormonu wzrostu, nadmiar glukokortykoidów, choroby tarczycy) czy też podwyższonego poziomu prolaktyny.
            Jeśli piersi rozwijają się nieprawidłowo, należy rozpocząć badanie przyczyny opóźnionego dojrzewania. Przeprowadza się wywiad oraz badanie fizykalne. Sprawdzana jest waga oraz inne nieprawidłowości. Jeśli stwierdzony zostanie problem wykonuje się postępowanie w kierunku wyleczenia go. Jeśli została stwierdzona niedowaga, prowadzi się leczenie w stosunku do zaburzeń odżywiania lub chorób przewlekłych.
            Gdy waga jest prawidłowa przeprowadza się panel badań diagnostycznych w kierunku chorób przewlekłych. Dalsze działania zależne są od wyników po kolei przeprowadzanych badań. Przy nieprawidłowych wynikach prowadzi się leczenie w kierunku chorób metabolicznych, układu wzrastania, chorób tarczycy czy nadmiaru glukokortykoidów. Jeśli wyniki są odpowiednie, przeprowadza się kolejne badania: FSH, E2, LH, wiek kostny, poziom prolaktyny. W zależności od ich poziomu stwierdza się konstytucjonalne opóźnienie pokwitania, przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników, dysgenezję gonad, prolactinome.
   
            Jeśli jednak piersi rozwijają się prawidłowo, przeprowadza się wstępne testy skriningowe, w skład których wchodzą: panel diagnostyczny w kierunku chorób przewlekłych, prolaktyna, ocena wieku kostnego, LH, FSH, E2. Gdy wyniki są prawidłowe, wykonuje się ocenę zewnętrzną narządów płciowych. Jeśli mają nieprawidłową budowę, przyczyną problemu są strukturalne wady pochwy, zespoły interseksualne.
            Przy prawidłowej budowie, ocenia się owłosienie łonowe oraz poziom testosteronu.     Prawidłowy testosteron oraz prawidłowe owłosienie oznaczają konieczność zbadania beta hCG. Jeśli test wyjdzie pozytywny, oznacza to, że pacjentka jest w ciąży. Jeśli jednak negatywny, wykonuje się badanie miednicy. Gdy zostanie wykryty brak macicy, przyczyną problemu jest zespół Rokitanskiy'ego. Jeśli macica jest powiększona- przyczyną jest zarośnięta błona dziewicza. Przy prawidłowej macicy problemem jest brak owulacji pochodzenia podwzgórzowego.
            Niewielkie owłosienie oraz podwyższony testosteron są znakiem, że pacjentka cierpi na zespół oporności na androgeny.
            Nasilone owłosienie oraz umiarkowany testosteron prowadzą do kolejnych badań: kortyzolu  i poziomu androgenów. Jeżeli te dwa badania mieszczą się w zakresie, pacjentka cierpi na hirsutyzm idiopatyczny. Gdy jednak ich poziom jest nieprawidłowy, pacjentka ma zespół Cushinga, guz wirylizujący lub zespół policystycznych jajników.

Leczenie

Jeśli przyczyną są choroby przewlekłe, problem należy rozwiązywać odpowiednio do danych chorób. Gdy powodem problemów jest niedożywienie, konieczna jest zmiana zachowań oraz opieka psychologa. Gdy przyczyną jest nieprawidłowość w budowie narządów płciowych, konieczne jest leczenie chirurgiczne. W sytuacji, kiedy występuje guz również istnieje konieczność operacji.
            Kiedy pacjentka nie miesiączkuje, co jest jednocześnie znakiem opóźnionego dojrzewania, należy ją otoczyć opieką psychologiczną oraz leczyć hormonami. Koniecznym jest zapewnienie, że nie jest to nic groźnego.
            Doustne estrogeny działają indukcyjnie na pokwitanie. Progestageny powinny być dodane do terapii po 2 latach od pierwszej miesiączki lub gdy krwawienia są nieprzewidywalne.
            Gdy podejrzewane jest konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania, po 6 miesiącach terapii należy wprowadzić półroczną przerwę aby wspomóc samoistne nastąpienie miesiączki. Jeśli to nie nastąpi należy szukać przyczyn pierwotnego braku miesiączki.
            Gdy pacjentka ma niedobór gonadotropin, niewydolność jajników, niewrażliwość na androgeny lub dysgenezje gonad, należy ją leczyć estragenami przez całe życie, włączając progestageny.
            Jeśli występuje niewrażliwość na estrageny, dysgenezja lub aplazja macicy, wymagana jest terapia androgenami, bez progestagenów.
            Nastolatki z prawidłowym rozwojem biustu i jednoczesnym brakiem miesiączki na początku otrzymują kurs naturalnego progesteronu przez 7 do 14 dni lub zamiennie progestagenów. Krwawienie pojawi się tylko wtedy jeśli jest odpowiednia estrogenizacja organizmu. Jeśli dziewczyna odpowiedziała dobrze na daną terapię, należy ją powtarzać w dwu i trzymiesięcznych cyklach.
            Przy występowaniu hipogonadyzmu, terapia GnRH może wywołać pokwitanie. Ten rodzaj terapii jest jednak stosowany raczej u dorosłych kobiet niż u nastolatek.