Antykoncepcja

Skuteczność metod antykoncepcyjnych określa się jako częstotliwość braku ciąży podczas stosowania metody w sposób ciągły oraz właściwy. Metody ocenia się poprzez zastosowanie indeksu Pearla lub poprzez analizę tabeli statystycznej.

Indeks Perla wylicza się dzieląc  liczbę nieplanowanych ciąż przez liczbę miesięcy lub cykli stosowania danej metody. Następnie wynik mnoży się przez 1200 (gdy dzielimy przez miesiące) lub 1300 (gdy dzielimy przez cykle). Indeks wyraża liczbę ciąż na 100 kobiet w trakcie jednego roku stosowania metody. Analiza poprzez tabelę statystyczną bierze pod uwagę każdy miesiąc stosowania, dlatego jest lepsza przy wyliczenia stosowania metody dłużej niż rok. Jest jednakże bardziej skomplikowana. Należy pamiętać, że nie tylko wybrana metoda wpływa na możliwość zajścia w ciąże, ale również cechy pary (np. częstotliwość stosunku czy motywacja).

METODY ANTYKONCEPCYJNE

Metody barierowe oraz środki plemnikobójcze

            Metody te blokują możliwość dostania się do pochwy plemników oraz przedostawanie się plemników z pochwy do macicy. Zabezpieczają one również przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Ich skuteczność nie jest wysoka, ze względu na wymaganą motywację do stosowania podczas stosunku oraz prawidłowy sposób używania.

1.      Prezerwatywy.

Materiałem stosowanym do wyrobu prezerwatyw jest lateks. Zdarzają się jednak i takie tworzone z poliuretanu lub baranich jelit. Są one nawilżane silikonem lub substancjami rozpuszczalnymi w wodzie. Mogą zawierać również dodatkowo spermicydy. Istnieją prezerwatywy męskie i kobiece. Te drugie zbudowane są z krążka umiejscowionego na zewnątrz sromu oraz z krążka wewnętrznego, umożliwiającego umiejscowienie na szyjce macicy.

Prezerwatywa działa na podstawie zabezpieczenia dostania się ejakulatu do dróg rodnych. Środki, które stosuje się przy produkcji prezerwatyw, mają zdolność niszczenia plemników lub ich inaktywacji. Nie powinno się stosować jako dodatkowego środka nawilżania wazeliny z powodu możliwości uszkodzenia lateksu. Męskie prezerwatywy wymagają również odpowiedniego przechowywania: unikanie wysokich temperatur, pozostawianie wolnej przestrzeni na szczycie członka, delikatne stosowanie, utrzymywanie prezerwatywy podczas wyjmowania członka po zakończeniu stosunku. Prezerwatywy należy również sprawdzić czy nie przeciekają. W przypadku pęknięcia prezerwatywy zaleca się niezwłoczne podanie spermicydów do pochwy i podanie antykoncepcji po stosunku.

Odsetek ciąż u par, które są zmotywowane, jest niski i wynosi 3- 5 ciąż na 100 kobiet podczas jednego roku stosowania. W grupie ogólnej odsetek jest wyższy i wynosi 10- 30 ciąż na 100 kobiet.

Jako główne ryzyko należy traktować uczulenie skóry lub pochwy na lateks lub środki nawilżające. Jeśli takie uczulenie występuje, zaleca się stosowanie prezerwatyw z poliuretanu.

Podstawową korzyścią ze stosowania prezerwatyw jest ochrona przed chorobami takimi jak: HIV, rzeżączka, kiła, opryszczka. Redukują one również ryzyko ostrego zapalenia przydatków oraz zapalenia miednicy mniejszej.

2.      Błona dopochwowa.

Zbudowana jest z gumy lateksowej o kształcie półkuli, której brzeg jest zbudowany z pierścienia podatnego na wyginanie (płaskiego lub zwojowego). Płaskie i zwojowe różnią się grubością pierścienia, który jest grubszy w błonach zwojowych. Błonę powinno się umiejscowić pod spojeniem łonowym oraz aby obejmowała szyjkę macicy. Zaleca się zastosowanie spermicydów na obrzeżach błony oraz na szyjkę macicy. Przez to błona działa jako bariera uniemożliwiająca przedostanie się plemników do jamy macicy. Błona powinna być założona na maksymalnie 6 godzin przed stosunkiem oraz usunięta maksymalnie 6 godzin po nim. Przy wielu stosunkach zaleca się dołożenie spermicydów. Jej skuteczność wiąże się z prawidłowym umiejscowieniem. Z tego też powodu nie zaleca się stosowania błon w przypadku zaburzeń dróg rodnych. Dobór odpowiedniego rozmiaru odbywa się podczas badania ginekologicznego.

U kobiet posiadających bardzo dobrą wiedzę odnośnie użytkowania błony, odsetek zachodzenia w ciążę wynosi 6 na 100 kobiet stosujących metodę przez rok. Przeciętna skuteczność wynosi natomiast 15- 20 na 100 kobiet.

Dodatkowym plusem stosowania błon dopochwowych jest zredukowanie chorób przenoszonych drogą płciową. Często zgłaszaną infekcją jest zapalenie pęcherza. Aby tego uniknąć zaleca się opróżnienie pęcherza tuż po stosunku. Możliwe jest również występowanie nadwrażliwości na składniki błony.

3.      Kapturki naszyjkowe.

Wykonane z lateksu, mają kształt naparstka i dostępne są w czterech rozmiarach od 2,2 cm do 3,1 cm. Kapturek utrzymuje się dzięki przyssaniu obwódki. Jego zakładanie wymaga większych umiejętności niż zakładanie błony (szacunkowo tylko ok 50- 80% kobiet potrafi prawidłowo założyć kapturek). Powinien być utrzymywany minimum 6 godzin po ostatnim stosunku. Może być pozostawiony 24- 48 godzin. Nie wymaga stosowania spermicydów.

Skuteczność ocenia się na poziomie 9 ciąż na 100 kobiet stosujących tą metodę przez rok w prawidłowy sposób oraz 26 ciąż u wieloródek. Zazwyczaj ogólny odsetek wynosi 16 na 100 u nieródek oraz 32 na 100 u wieloródek.

W przypadku zbyt długiego utrzymywania kapturka lub nieprawidłowego noszenia może dość do plamienia, upławów oraz powstania nadżerki. U użytkowniczek kapturków występuje niższe ryzyko wystąpienia chorób przenoszonych drogą płciową, w porównaniu do innych metod.

4.      Spermicydy.

Są to substancje plemnikobójcze. Ich działanie polega na tym, że przenikają przez błonę komórkową plemnika i wywołują jego obumarcie. Jeśli stosujemy tylko spermicydy, należy je umieszczać głęboko w pochwie nie wcześniej niż 30 minut przed stosunkiem. Nie zaleca się stosowania w tym samym czasie substancji nawilżających. Nie powinno się stosować irygacji co najmniej 8 godzin po stosunku.

U osób, które prawidłowo stosowały spermicydy ryzyko ciąży wynosi 15 na 100 kobiet na rok. Ogólne ryzyko ocenia się na poziomie 30 na 100 kobiet w ciągu roku.

Nie zapobiegają one transmisji wirusa HIV, ale redukują możliwość zarażenia chorobami przenoszonymi droga płciową.

Niepożądanym działaniem przy stosowaniu spermicydów jest niestety ryzyko infekcji dróg moczowych.

5.      Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)

W Stanach Zjednoczonych kobiety stosujące tą metodę są najbardziej zadowolone ze swojej metody antykoncepcji. Odsetek jej skuteczności jest też o wiele lepszy niż przy innych metodach. Metoda stosowana jest coraz częściej.

       I.            Wkładka zawierająca miedź

Wkładka Copper T 380A, kształtem przypomina literę T i ma 10-letnią trwałość. Mało wiadomo na temat ich mechanizmu działania. Sugeruje się, że mają działalność plemnikobójczą oraz blokującą mechanizm owulacji i zapłodnienia komórki jajowej. Wpływa również na endometrium. Zaleca się je parom potrzebującym długotrwałej antykoncepcji, kobietom, które nie mogą stosować antykoncepcji hormonalnej, kobietom z wywiadem zakrzepicy, palaczkom powyżej 35 roku życia oraz kobietom w trakcie laktacji. Zanim wkładka zostanie założona należy całkowicie wyleczyć nieprawidłowe krwawienia czy stany zapalne. Pacjentka powinna przedstawić pisemną zgodę na założenie wkładki konkretnego producenta. Aby właściwie założyć wkładkę wymagana jest dokładna ocena budowy macicy (długość jamy macicy powinna wynosić od 6 do 9 cm). Jeśli pacjentka zauważa po założeniu nieprawidłowe krwawienia, brak miesiączki, nieprawidłowe odchody, gorączkę lub bóle w dole brzucha, powinna się zgłosić do lekarza.

Odsetek kobiet zachodzących w ciążę, przy prawidłowo założonej wkładce wynosi 0,6 ciąż na 100 kobiet w ciągu roku. Zazwyczaj jest to ryzyko 0,8 ciąż na 100 kobiet. Przy użytkowaniu wkładki, pary mają mniejszy wpływ na końcowy efekt antykoncepcji, niż przy innych metodach.

Przy stosowaniu wkładek największym ryzykiem jest: perforacja macicy, wypadnięcie wkładki, ciąża pozamaciczna oraz PID. Jeżeli kobieta zajdzie w ciążę ryzyko poronienia wzrasta o 50%, ale może być zredukowane o połowę jeśli wkładka zostanie usunięta. U 1-2 kobiet na 1000, podczas zakładania wkładki zdarza się pęknięcie macicy, ale ryzyko to może zostać zminimalizowane poprzez dokładne badanie ginekologiczne. Wypadnięcie wkładki następuje najczęściej w przeciągu kilku tygodni od założenia u ok 5% kobiet. Kobiety stosujące wkładki zazwyczaj mają regularne miesiączki.

    II.            System uwalniający lewonorgestrel (wkładka uwalniająca lewonogestrel LNg-20 IUS)

Jest wkładką w kształcie litery T. Dodatkowym jej atutem jest uwalniany dobowo gestagen pod postacią lewonogestrelu. Stosuje się ją przez 5 lat. Wkładka zagęszcza śluz szyjkowy oraz zmienia funkcjonowanie płynu wewnątrz jajowodów, przez co chroni przed zajściem w ciążę. Zmienia również charakter endometrium, uniemożliwiając implementację zarodka. Poleca się je tym samym kobietom co w przypadku poprzednie wkładki.

Podczas pierwszych miesięcy stosowania u części kobiet występuje nieregularne krwawienie. Zdarza się również, że u niektórych pacjentek w drugim roku stosowania następuje wstrzymanie miesiączkowania. Zaleca się stosowanie wkładki u kobiet z obfitymi miesiączkami. Działania niepożądane są podobne jak u poprzedniej wkładki. Niektóre kobiety skarżą się na trądzik, bóle głowy oraz bóle piersi.

System jest wysoce skuteczny. Odsetek ciąż szacuje się na 0,1 na 100 kobiet w ciągu roku. Ok 50% ciąż podczas stosowania LNg-20 są to ciąże pozamaciczne. Należy jednak pamiętać, że całkowite ryzyko ciąży pozamacicznej jest mniejsze niż u kobiet nie stosujących antykoncepcji.

6.      Antykoncepcja hormonalna.

Została wprowadzona w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku. Polega ona na stosowaniu hormonów steroidowych: estrogenów, gestagenów i androgenów, w celu wpłynięcia na cykl fizjologiczny miesiączki i jednocześnie zahamowanie płodności. Kobiety, które zaczynają stosowanie antykoncepcji hormonalnej powinny wiedzieć, że na samym początku wystąpić mogą nieregularne krwawienia oraz pamiętać o tym, że gdy skończy się jedno opakowanie powinny zabezpieczać się w inny sposób aż do następnego opakowania.

I.                   Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne.

Każda tabletka składa się z estrogenów oraz gestagenów. Opakowania zazwyczaj zawierają 21 tabletek aktywnie działających oraz 7 tabletek placebo. Dawki estrogenów i gestagenów w tabletkach zostały w ostatnim 40-leciu zredukowane 2 do 5-cio krotnie. Zaleca się rozpoczęcie przyjmowania tabletek w pierwszy dzień miesiączki lub w pierwszą niedzielę po miesiączce- dla lepszej kontroli.

Tabletki działają poprzez hamowanie owulacji oraz wyeliminowanie szczytowego wydzielania hormonu luteinizującego. Hamują też przedostanie się plemników do macicy poprzez zagęszczenie śluzu szyjkowego oraz hamują transport przez jajowody komórki jajowej oraz plemników.

Odsetek ciąż w grupie kobiet prawidłowo przyjmujących tabletki, odsetek ciąż wynosi 0,3 ciąż na 100 kobiet w ciągu roku. Natomiast w grupie ogólnej odsetek ten wynosi 3- 8 ciąż na 100 kobiet w ciągu roku.

Przeciwwskazania:

U większości kobiet antykoncepcja ta może być stosowana, przeciwskazaniem są jednak: dodatni wywiad zakrzepicy, zawał serca, udar, rak sutka, niekontrolowane nadciśnienie, ciężkie migrenowe bóle głowy, okres laktacji, cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi.

Korzyści z przyjmowania tabletek:

1.      Obniżone ryzyko występowania raka jajnika (spadek ryzyka od 40- 80%) oraz raka endometrium (obniżenie o 50%).

2.      Obniżone ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej (o 90%) oraz zapalenia miednicy mniejszej.

3.      Obniżone ryzyko zaburzeń miesiączki, tj. nieprawidłowe krwawienia oraz bolesne miesiączki.

4.      Obniżenie ryzyka wystąpienia łagodnych zmian sutka, torbieli jajnika oraz trądziku (nie wszystkie dane jednoznacznie wskazują na to ostatnie).

5.      Chronię przed zmniejszeniem gęstości mineralnej kości.

6.      Chronią przed rakiem jelita grubego i prostnicy oraz reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Występowanie powikłań:

1.      Występowanie zakrzepicy żylniej, zawału serca, udaru, raka sutka (wszystkie jednak bardzo rzadko).

Warto podkreślić, że nawet w najczarniejszych scenariuszach ryzyko wynosi 18 na 100 tysięcy kobiet.

2.      Nieprawidłowe krwawienia, nudności, bolesność piersi, przyrost masy ciała oraz bóle głowy.

3.      Uczucie nudności na początku stosowania OC.

Przyjmowanie 50mg witaminy B6 dziennie może osłabić powikłania z pkt. 2 i 3. Pomagać również może przyjmowanie tabletek z posiłkiem lub przed snem. Powyższe działania niepożądane mijają wraz ze stosowaniem tabletek. Nie ma dowodów na to że dwuskładnikowe tabletki zwiększają masę ciała.

II.                Plastry przezskórne.

Mają one powierzchnię ok 20 cm². Plaster składa się z trzech warstw: zewnętrznej ochronnej warstwy poliestrowej w kolorze opalizującym, środkowej warstwy, która zawiera hormony antykoncepcyjne i substancje klejące i wewnętrznej warstwy zbudowanej tylko z poliestru (usuwa się ją przy przyklejaniu plastra). Plaster działa przez 7 dni a po tym czasie należy go usunąć i przykleić następny, ale w innym miejscu. Typowo w trakcie cyklu przykleja się 3 plastry a potem następuje 7 dni przerwy na okres. Badania wskazują, że antykoncepcja ta jest skuteczna nawet w momencie kiedy opóźnimy przyklejenie kolejnego plastra o dwa dni. Terapeutycznymi miejscami przyklejania plastrów, okazały się podczas badań: górna część klatki piersiowej poza gruczołem sutkowym, dolna część brzucha, pośladki.

Przeciwwskazania do stosowania plastrów są identyczne jak przy tabletkach dwuskładnikowych. Dodatkowo kobiety, które mają problem z uporczywymi alergiami skórnymi mogą nie być właściwymi kandydatkami. Kobiety z nadwagą powinny być poinformowane o słabszym działaniu plastrów.

U kobiet, prawidłowo stosujących plastry stwierdzono od 0,7-0,88 ciąż na 100 kobiet w ciągu roku. Badania wykazują, że ok 90% kobiet stosuje tą metodę prawidłowo. Niepowodzenia w zabezpieczeniu występują szczególnie wśród kobiet ważących powyżej 90 kg.

Podczas aplikacji, pacjentka powinna nie stosować w tym miejscu balsamów.

1,8% plastrów odkleja się i wymaga wymiany. Odsetek ten jest większy u kobiet, które intensywnie ćwiczą, pływają czy korzystają  z sauny. Jeśli plaster się odklei pacjentka może spróbować go przykleić ponownie. Jeśli to się nie uda i użyje nowego plastra to kolejny musi przykleić w uprzednio ustalonym dniu. Jeżeli plaster odklei się i trwa to dłużej niż 24 godziny to należ zastosować nowy plaster oraz skorzystać z dodatkowej antykoncepcji przez kolejne 7 dni. Jeśli kobieta chce zmienić dzień zmiany plastra na inny można to zrobić podczas ostatniego tygodnia cyklu.

Jeżeli pacjentka zapomni o zmianie plastra w ciągu 2 dni- niekonieczne jest stosowanie dodatkowej antykoncepcji. Jeśli jednak będzie to dłuższy okres, zaleca się dodatkową ochronę.

Działania niepożądane.

            Odkąd wprowadzono plastry, nie zaobserwowano poważnych działań niepożądanych. Jeśli już jest ryzyko to jest ono zbliżone do tego przy stosowaniu tabletek. Występuje za to większa tkliwość piersi oraz bardziej bolesne miesiączki niż przy OC. Nie wykazano wpływu plastrów na przybieranie masy ciała.

III.             Krążek dopochwowy.

Jest zbudowany z gumy lateksowej oraz giętkiego pierścienia o średnicy ok. 5 cm. i grubości 4 mm. Zakłada się go na 3 tygodnie, chociaż posiada on ilość hormonów wystarczających na kolejne 14 dni. Po usunięciu krążek zachowuje skuteczność do 3 godzin. Jeżeli zostanie zdjęty na dłużej niż 3 godziny to należy użyć dodatkowej formy antykoncepcji. Umieszcza się go daleko w pochwie. Wykonuje się to samodzielnie.

Odsetek ciąż wynosi 0,65 na sto kobiet po roku stosowania.

Nie opublikowano do tej pory dokładnych wyników dotyczących działań niepożądanych oraz korzyści działania krążka. Mogą być one podobne do działań niepożądanych oraz korzyści tabletek. Bardzo rzadko występuje krwawienie oraz plamienie podczas stosowania. Niektóre pacjentki zgłaszają dyskomfort odczuwany w pochwie, upławy, zapalenie pochwy, problemy w trakcie współżycia.

Użytkowanie krążka rozpoczyna się w ciągu pierwszych 5 dni okresu. Zaleca się jednak stosowanie dodatkowej antykoncepcji przez najbliższe 7 dni. Późniejsze zdjęcie krążka nie stanowi problemu.

7.      Antykoncepcja hormonalna, zawierająca jedynie gestageny.

Jest idealna u kobiet, które nie mogą stosować estrogenów. Mogą być to kobiety, które: mają padaczkę, opóźnienia umysłowe, anemię sierpowatą, migrenowymi bólami głowy, nadciśnieniem, starsze palaczki, osoby karmiące piersią.

I.                   Octan medroksyprogesteronu (DMPA)

DMPA hamuje owulację poprzez supresję wydzielania gonadotropin, zwiększenie gęstości śluzu szyjkowego oraz powodowanie ścieńczenia endometrium. Podaje się go domięśniowo, w mięsień pośladkowy lub czworoboczny co trzy miesiące. Działanie antykoncepcyjne utrzymuje się przez 4 miesiące po zaaplikowaniu.

      Podczas pierwszego roku stosowania występują 3 ciąże na 100 kobiet.

      Dużym plusem stosowania jest fakt obniżenia ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej. Występuje również długoterminowy spadek ryzyka wystąpienia raka endometrium. Wykazano również skuteczność DMPA w zapobieganiu endometriozy u niektórych kobiet.

Ryzykiem przyjmowania jest zmniejszenie gęstości mineralnej kości (od 1,5%- 2,5%). Nie zaobserwowano mimo to wzrostu ryzyka złamań. Zaleca się stosowanie wapnia jako suplement.

Do działań niepożądanych należą: zaburzenia nastroju, nieprawidłowe plamienia, zmiana masy ciała, opóźnienie w odzyskaniu płodności po odstawieniu (nawet do 10 miesięcy). Po 3 miesiącach stosowania u 20% kobiet zanika miesiączka. Po roku stosowania ta liczba wzrasta do 70%.

Zastrzyk robi się podczas wizyty u ginekologa. Po iniekcji nie zaleca się masowania miejsca zastrzyku gdyż może to spowodować szybszą dystrybucję leku.

II.                Minitabletka.

Opakowanie zawiera 28 tabletek, bez tabletek placebo. Tabletki stosuje się codziennie. Poleca się je szczególnie tym samym kobietom, co w przypadku DMPA.

Skuteczność tabletek określa się na poziomie 0,3 ciąż na 100 kobiet. Typowo jednak wychodzi 8 ciąż na 100 kobiet.

Nie wykazano działań niepożądanych związanych z układem sercowo- naczyniowym. Mogą natomiast wystąpić nieregularne plamienia, czy też okresowy brak miesiączki.

Tabletki zmniejszają ryzyko wystąpienia raka endometrium.

U kobiet podczas okresu laktacji, przyjmowanie rozpoczyna się 6 tygodni po porodzie. Przy odstawieniu dziecka od piersi pacjentka może zmienić rodzaj antykoncepcji.

III.             Antykoncepcja postkoitalna.

Ma na celu zabezpieczenie i użycie po niezabezpieczonym lub źle zabezpieczonym stosunku. Może być to zastosowanie wkładki Copper T 380 A (zaleca się użyć po 7 dniach od niebezpiecznego stosunku), tabletki zawierające lewonogestrel (przyjmuje się je w dwóch dawkach, co 12 godzin, w tym pierwszą tabletkę powinno się zażyć nie później niż 71 godziny po stosunku).

            Ten rodzaj antykoncepcji redukuje ryzyko zajścia w ciążę o 75%. Tym większa jest skuteczność im szybciej się zastosuje.

            U 50% kobiet obserwuje się występowanie nudności oraz wymioty u 20% kobiet. Zastosowanie leków przeciwwymiotnych przed zażyciem antykoncepcji spowoduje spadek możliwości wystąpienia wymiotów.