Wirus brodawczaka ludzkiego - HPV

HPV jest to jedno z najczęstszych zakażeń, przenoszonych drogą płciową. Większość infekcji przechodzi bezobjawowo. Do tej pory nie jest znana skuteczna metoda eliminacji wirusa a obecne leczenie jest czysto objawowe. Na rynku dostępne są testy na obecność HPV.

Wirusy HPV dzieli się na dwa typy: skórne i śluzówkowe. Typy skórne są dość liczne i związane są z pojawianiem się brodawek na dłoniach i stopach Związane są również ze zwiększeniem ryzyka występowania m. in. rogowacenia słonecznego czy łuszczycy. Typy śluzówkowe występują zazwyczaj w rejonach genitalnych, ale również na łożysku paznokci czy na nabłonku pokrywającym drogi oddechowe. Warto zauważyć, że typy śluzówkowe dzielą się na wysokiego i niskiego ryzyka. Typy wysokiego ryzyka spotykane są w 90% raka szyjki macicy.

Podczas współżycia z zakażonym partnerem, cały nabłonek okolic okołogenitalnych jest narażony na kontakt z wirusem. Należy zaznaczyć, że większość infekcji  HPV nie wymaga leczenia a wykrycie HPV jest możliwe przez okres 6- 12 miesięcy. Stwierdzenie zakażenia wirusem nie jest jednoznaczne z wystąpieniem w przyszłości raka szyjki macicy. Wirus HPV ma wpływ na jego rozwój jeśli wirus z grupy wysokiego ryzyka przetrwa (tzw. Przetrwałe zakażenie wirusem HPV).

OBJAWY KLINICZNE

Jak już zostało podkreślone  wcześniej, u większości kobiet zakażenie wirusem HPV ma przebieg bezobjawowy i przejściowy.  U kobiet infekcje rozpoznaje się poprzez obecność brodawek lub poprzez pozytywny wynik testu na HPV wraz ze stwierdzeniem nieprawidłowości lub bez stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu cytologicznym u kobiet powyżej 3 roku życia.

1.      Brodawki płciowe.

Zazwyczaj na sromie i w przedsionku pochwy. Przez kobiety określane są zazwyczaj jako kalafiorowata narośl w kolorze skóry lub różowawe. Są bezbolesne, ale może pojawić się świąd, pieczenie lub zaczerwienienie. Mogą być to zmiany mnogie lub pojedyncze na sromie, kroczu oraz w okolicy okołoodbytniczej. Ich wygląd jest u większości pacjentów nie do zaakceptowania. Brodawki najczęściej spotyka się w okresie inicjacji seksualnej oraz zmiany partnerów. Czas od ekspozycji do pojawienia się zmian jest różny, ale zazwyczaj jest to kilka miesięcy.

2.      Nieprawidłowy wynik Pap.

Obecność HPV można ustalić poprzez pozytywny wynik testu na HPV wraz ze stwierdzeniem nieprawidłowości lub bez stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu cytologicznym u kobiet powyżej 30 roku życia, które poddawane są rutynowym badaniom przesiewowym „DNA-Pap" (test HPV DNA i badanie cytologiczne). Otrzymanie nieprawidłowego rozmazu Pap zwykle nie oznacza istotnej choroby, jednak skłania do dalszych badań. Celem wykluczenia istotnych zmian sugeruje się powtórzenie badania cytologicznego w okresie 4- 6 miesięcy lub wykonanie testu HPV.

DIAGNOSTYKA

            Testy na obecność HPV są dość skomplikowane ze względu na naturę wirusa. Nie jest to pojedynczy wirus, ale rodzina składająca się z blisko 100 spokrewnionych typów wirusów. Test musi być tak przygotowany aby mógł wykryć różne typy HPV. Testy różnicuje się ze względu na czułość i swoistość (zdolność do wykrycia choroby) oraz czułość i swoistość analityczną (zdolność do wykrycia HPV). Jedynym testem HPV dopuszczonym przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków, do diagnostyki klinicznej, jest test Digene Hybrid Capture 2 HPV DNA. Do niego komórki mogą być pobrane jak do cytologii o podłożu płynnym albo za pomocą biopsji szyjki macicy. Innymi dostępnymi metodami wykrywania zakażenia HPV są badania serologiczne i hybrydyzacja in situ. Pozytywny wynik świadczy o przebytym lub aktualnym zakażeniu.

LECZENIE

            Obecnie dostępne metody są skierowane tylko i wyłącznie na objawowe leczenie chorób związanych z tym zakażeniem. Leczenia nie stosuje się u kobiet, u których nie stwierdzono żadnych brodawek płciowych. Pacjentki muszą zrozumieć, że wykrycie HPV wysokiego ryzyka przy braku zmian chorobowych oznacza po prostu zwiększone ryzyko rozwoju choroby w przyszłości, przy tym zaleca się wykonywanie regularnych badań przesiewowych. Również istnieje możliwość zaistnienia zakażenia przejściowego. Choroby, które zazwyczaj są związane z wirusem brodawczaka ludzkiego to: brodawki skórne, brodawki krtani, brodawki narządów płciowych czy nowotwór szyjki macicy.

Kłykciny kończyste

            Zmiany zazwyczaj usuwa się mechanicznie. Na rynku dostępne są środki chemiczne, które stosuje się miejscowo. Wyniszczają one owe zmiany. Można je usuwać również chirurgicznie, używając ablacji laserowej, krioablacji lub wycinając je. Ryzyko nawrotu mieści się e przedziale 35- 52%, niezależnie od metody. Wybór metody jest uzależniony od wielkości oraz umiejscowienia zmiany.

Brodawki płciowe zewnętrzne

            Metodami stosowanymi przy tego rodzaju brodawkach jest:

- podofilina, dostępna w formie żelu lub roztworu, stosowana 2 razy dziennie przez 3 dni a następnie robi się 4 dniową przerwę. Taki cykl można powtórzyć 4 razy. Podofilina może toksycznie wpływać na szpik kostny i układ nerwowy. Należy unikać jej stosowania w trakcie ciąży. Ryzyko nawrotu: 4- 91%

- imikwimod, dostępna jako 5% krem w saszetkach. Nakładany jest przed snem. Rano usuwany jest za pomocą mydła i wody. Stosowany jest trzy razy w tygodniu, co drugi dzień, przez okres 16 tygodni lub do ustąpienia zmian. Ryzyko nawrotu: 9- 19%.

Oba te leki stosowane są przez samą pacjentkę. Należy unikać kontaktów seksualnych w ciągu 24 godzin po aplikacji leku.

            Natychmiastowy efekt uzyskuje się w przypadku usunięć chirurgicznych (krioterapia, elektrochirurgia, laseroterapia, ultradźwiękowa aspiracja chirurgiczna, wycięcie) jednakże wciąż problemem są częste nawroty. Wszystkie te metody wymagają znieczulenia miejscowego lub regionalnego. Zmiany wymagają usunięcia tylko do 1 mm w głąb.

            Krioterapia i elektrochirurgia wyniszczają brodawki poprzez zamrożenie lub wypalenie.

            Lasery działają na zasadzie niewielkiej penetracji promienia w głąb tkanki. Zmianę można odciąć od skóry zimnym nożem.

            Duże zmiany są sporym wyzwaniem przez oporność na leczenie. Wycięcie ich jest dość bolesne i związane jest z ryzykiem powstania bliznowca. Jako alternatywę warto stosować leczenie farmakologiczne.

Kłykciny szyjki macicy

            Zazwyczaj są bezobjawowe i nie wymagają leczenia. Warto jednak zrobić biopsję w celu wykluczenia większych zmian.

Kłykciny pochwy i odbytu

            Metody ich leczenia są ograniczone. Przy użyciu wziernika, na zmianę nakłada się prepraty zawierające kwas trochlorooctowy lub dwuchlorooctowy. Leczenie związane jest z cotygodniową wizytą w gabinecie. Można je usuwać również przy pomocy lasera lub zimnego noża.

Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy

1.      Śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia.

Są rozpoznawane na podstawie badania histologicznego. Możliwość regresji ocenia się na poziomie: 40- 70%, dlatego należy pozwolić na samoistne ustąpienie zmian. Leczenie wymaga regularnych badań kontrolnych.

2.      Śródnobłonkowa neoplazja dużego stopnia.

Progresji ulega 14- 22 % procent przypadków, co uzasadnia konieczność leczenia.