Konflikt serologiczny
Konflikt serologiczny wciąż stanowi spory problem. Występuje on u ok 0,2-0,3% wszystkich ciąż. Ostatnio obserwujemy tendencję spadkową tego zjawiska.
Konflikt i związana z nim choroba hemolityczna charakteryzują się tym, że układ immunologiczny ciężarnej produkuje alloprzeciwciała przeciwko antygenom płodu. Przeciwciała łączą się z antygenami krwinek czerwonych płodu, powodując hemolizę, której, z kolei, następstwem jest niedokrwistość, niedotlenienie wewnątrzmaciczne i uszkodzenie tkanek i narządów płodu. Oczywiście płód się broni, ale nie ma na tyle dużo siły aby zapobiec chorobie. Jeśli choroba nie zostanie zdiagnozowana może prowadzić do immunologicznego obrzęku uogólnionego, zgonu wewnątrz macicy czy urodzenia chorego dziecka.
Przyczyną alloimmunizacji jest najczęściej ciąża antygenowa. Dochodzi do mikroprzecieków płodowo-matczynych. Zazwyczaj są one zbyt małe aby wywołać immunizację. Do przecieku najczęściej dochodzi podczas porodu, poronienia, operacji ciąży ektopowej, zabiegów wewnątrzmacicznych. Przyczyną immunizacji mogą być też wszystkie antygeny krwinek czerwonych. Najczęściej dochodzi do niej w wyniku niezgodności antygenu D z układu Rh. Pamiętać jednak należy również o innych antygenach układu Rh.
DIAGNOZA
Obowiązkowo w każdej ciąży wykonuje się badanie na obecność alloprzeciwciał. Najczęściej wykonuje się test antyglobulinowy, nazywany odczynem Coombsa. Jeśli występuje niezgodność między rodzicami odnośnie antygenu D, badanie powinno się wykonać już w I trymestrze. Jeśli wynik będzie negatywny, badanie wykonuje się w każdym następnym trymestrze oraz miesiąc przed porodem. Jeśli u ciężarnej wykryto alloprzeciwciała, należy określić ich rodzaj. Jeśli wykryto przeciwciała anty-D a ich miano jest niskie, czyli do 16, należy zachowawczo kontrolować miano comiesięczne.
Diagnostyka konfliktu serologicznego oraz choroby hemolitycznej polega przede wszystkim na badaniach hematologicznych i serologicznych, jednakże ważnych wyników dostarcza również badanie ultrasonograficzne.
Dodatkowo przeprowadza się amniopunkcję czyli nakłucie jamy owodni i pobrania płynu owodniowego, chociaż jej rola jest coraz mniejsza.
Inwazyjną metoda z wyboru jest kordocenteza, czyli punkcja naczynia pępowinowego. Dzięki niej uzyskujemy krew płodową, co pozwala na określenie stopnia niedokrwistości oraz potwierdzenie obecności na krwinkach płodu antygenu. Jeżeli wyniki badań świadczą o ciężkiej niedokrwistości należy rozpocząć leczenie. Jeżeli chodzi o powikłania kordocentezy, dochodzi czasem do krwawienia doowodniowego, odruchowej bradykardii czy do infekcji wewnątrzmacicznej. Ryzyko wystąpienia największych powikłań wynosi 0,5%. Z powodu powikłań obecnie stawia się jednak na metody nieinwazyjne. Do tego rodzaju badań należą m. in. Dopplerowskie badanie przepływu w naczyniach krążenia płodowego i komputerowa analiza zapisów kardiotokograficznych. Inną nieinwazyjną metodą jest oznaczenie płodowego antygenu D w krążeniu matczynym- metoda PCR.
LECZENIE
1. Wykonanie plazmaferezy.
Ma na celu obniżenie stężenia przeciwciał w surowicy, poprzez odciąganie osocza pacjentki wraz z przeciwciałami. Jednak stanowi to zbyt duże obciążenie dla organizmu ciężarnej.
2. Wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi.
Jedyna skuteczna metoda. Krew podaje się bezpośrednio do łożyska naczyniowego płodu lub do jego jamy otrzewnej. Wykonuje się to pod kontrolą ultrasonografu. Po 3 lub 4 zabiegach dochodzi do właściwie całkowitej wymiany krwi płodu na krew egzogenną. Pierwsze transfuzje wykonywane są co tydzień a kolejne co dwa czy trzy tygodnie. Leczenie powinno być kontynuowane do momentu kiedy płód osiągnie dojrzałość do życia pozamacicznego. Zaleca się zakończyć ciążę między 35. a 37. Tygodniem ciąży. Po porodzie dziecko powinno być dalej leczone, które zazwyczaj polega na fototerapii i przetoczenia albuminy. W cięższych przypadkach wykonuje się transfuzje.
3. Gamma-globulina.
Jest to nowoczesna metoda polegająca na podawaniu dużych dawek ludzkiej immunoglobuliny. Dawka gamma-globubliny powinna być powtarzana przez kolejne 5 dni w odstępach 2 tygodni, rozpoczynając od 12 tygodnia ciąży aż do końca jej trwania. Koszty przeprowadzenia takiej terapii jednak ograniczają możliwości jej stosowania.
