Krwawienia z macicy

Ciężkim i dokuczliwym problemem są nieprawidłowe krwawienia z macicy. Rozróżnienie nieprawidłowych krwawień związanych z owulacją i z nią niezwiązanych jest bardzo istotne ponieważ sposób ich leczenia jest zgoła odmienny. Menorrhagia to obfite miesiączki u jajeczkującej kobiety. Metrorhagia to nieregularne krwawienie w trakcie cyklu miesięcznego. 

MENOMETRORRHAGIA

            Diagnozy dokonuje zazwyczaj sama pacjentka. Typowym dla menometrorrhagii jest trwające powyżej 7 dni krwawienie, któremu mogą towarzyszyć skrzepy. Każda utrata krwi powyżej 80 ml (zazwyczaj jest to ok 40 ml) jest uważana właśnie za menorrhagię. Ważenie całości płynu menstruacyjnego uważa się za wystarczającą metodę diagnostyki m. Półilościową ocenę utraty krwi można określić na podstawie karty utraty krwi. Niestety wszystkie te sposoby są uciążliwe i niepraktyczne, zazwyczaj również subiektywne. Wskaźnikiem obiektywnym jest obniżone stężenie hemoglobiny.

Przyczyny menometrorrhagii

1. Anatomiczne: mięśniaki macicy, adenomioza, polip endometrialny.

2. Wkładka wewnątrzmaciczna.

3. Zaburzenia krzepnięcia: choroba von Willebranda, patologia płytek krwi, leczenie warfaryną.

4. Niedoczynność i nadczynność tarczycy.

5. Krwawienie idiopatyczne.

Przyczyny czynnościowego krwawienia macicy (czasami okreśalne tym mianem bez przyczyn w anatomii czy innych, nieprawidłowe krwawienie z macicy związane z owulacją)

1. Fizjologiczne: występujące przed pierwszą miesiączką lub też po niej.

2. Zaburzenia podwzgórzowe: stres, ćwiczenia fizyczne, utrata masy ciała.

3. Hiperprolaktynemia.

4. Przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników.

5. Nadmiar androgenów: zespół policystycznych jajników, późne objawienie się mniedoboru hydroksytazy.

6. Niedoczynność i nadczynność tarczycy.

7. Konsekwencje przewlekłego braku owulacji: rozrost endometrium, rek endometrium.

DIAGNOZA

Diagnoza menometrorrhagii:

            Jest trudna do odróżnienia od czynnościowego krwawienia z macicy. W przypadku niejasności należy potwierdzić występowanie owulacji oraz określić występowanie progesteronu we krwi. Pomocniczo działa również wykres podstawowej temperatury ciała.

            Pacjentkę określa się pod względem obecności nieprawidłowości anatomicznych. Badanie fizykalne pomoże w określeniu np. mięśniaków macicy. Najlepsza metoda zbadania wnętrza jamy macicy jest ultrasonografia przezpochwowa z infuzją roztworu soli do wnętrza. Sonografia z infuzją soli (SIS) może być wykonana u 95% kobiet przed menopauzą. SIS jest bardziej niezawodna niż rezonans magnetyczny. Jest również łatwiejsza do wykonania i bardziej akceptowalna przez pacjentki.

            Ademioza jest dosyć trudna do wykrycia. Ulktrasonografia jest właściwa w 80%. W tym wypadku najbardziej niezawodną metoda przedoperacyjną jest rezonans magnetyczny.

            U wszystkich pacjentek trzeba określić poziom TSH aby wykluczyć nadczynność i niedoczynność tarczycy.

            Jeśli badania obrazowe dają dobre wyniki należy przyjrzeć się problemowi układu krzepnięcia (trombocytopenia, choroba von Willebranda).

Diagnoza czynnościowego krwawienia z macicy:

            U kobiet, które nie jajeczkują należy określić stężenie prolaktyny, TSH i FSH. Pozwoli to wykluczyć  nadczynność tarczycy, przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników czy hiperprolaktynemię. Zespół policystycznych jajników możemy określić po: uwidocznieniach policystycznych jajników, braku jajeczkowania, oznakach nadmiaru androgenów. Laboratoryjnie oznaką może być podwyższenie stężenie testosteronu.

            Należy rozważyć biopsję endometrium jeśli istnieje ryzyko wystąpienia raka endometrium.

LECZENIE

Leczenie menometrorrhagii.

1.      Defekt anatomiczny.

a)      Polip endometrialny, mięśniak podśluzówkowy.

- resekcja histeroskopowa.

b)      Pozostałe mięśniaki macicy.

- usunięcie mięśniaka, jeśli istnieje możliwość, że kobieta będzie chciała zajść w ciążę w przyszłości; histerektomia jeśli mamy pewność, że pacjentka nie będzie planowała ciąży.

c)      Adenomioza.

- zachowawcze- przy planowaniu zajścia w ciążę w przyszłości; histerektomia- jeśli kobieta nie planuje ciąży.

2.      Zaburzenia krzepnięcia.

- konsultacja hematologiczna,

- doustne środki antykoncepcyjne,

- desmopresyna podawana donosowo,

- kwas traneksamowy,

- ablacja endometrium.

3.      Niedoczynność tarczycy. LECZENIE: terapia hormonalna.

4.      Menorrhagia samoistna.

- doustne środki antykoncepcyjne,

- NSAID,

- leczenie skojarzone wyżej wymienionymi,

- IUD uwalniające lowonogestrol.

Leczenie czynnościowego krwawienia z macicy.

1.      Hiperprolaktynemia.

- karbegolina,

-bromokryptyna.

2.      Niedoczynność tarczycy.

- terapia uzupełniająca hormonami.

3.      Pozostałe przyczyny

- doustne środki antykoncepcyjne,

- progestagenny.